×
Lista subkont
Nazwisko
Imię
Pesel / data ur.
Wybierz
Wielkość czcionki:
|
|
| Kontrast:
www.ziemovita.pl
Toggle navigation
Terminarz
Moje wyniki
Wyniki Laboratorium
Logowanie
Rejestracja
E-Wnioski
E-deklaracja
Udostępnienie dokumentacji medycznej
Regulamin
FAQ
Elektroniczna Deklaracja wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej
Rejestracja online
Elektroniczna Deklaracja wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej
E-deklaracja
Korzystając z tego formularza możesz wygenerować deklarację.
E-Deklaracja
E-Deklaracja
Wybierz placówkę, do której chcesz złozyc deklarację
Wybierz z listy
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ośrodek Medyczny Ziemo-Vita Sp. z o.o.
Deklaracja składana do placówki:
Dane osobowe i adresowe
PESEL
Imię
Nazwisko
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Kod pocztowy
Miasto
Telefon
E-mail
Informacje o deklaracji
Cel złożenia deklaracji
Deklaracja do Lekarza
Deklaracja do Pielęgniarki
Deklaracja do Położnej
Deklaracja wyboru Lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej
Wybierz lekarza:
Numer wyboru w roku bieżącym
Po raz pierwszy
Po raz drugi
Po raz kolejny
W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:
inna okoliczność
Powód zmiany deklaracji:
zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
Inny powód:
Deklaracja wyboru Pielęgniarki Podstawowej Opieki Zdrowotnej
Wybierz pielęgniarkę:
Numer wyboru w roku bieżącym
Po raz pierwszy
Po raz drugi
Po raz kolejny
W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:
inna okoliczność
Powód zmiany deklaracji:
zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
Inny powód:
Deklaracja wyboru Położnej Podstawowej Opieki Zdrowotnej
Wybierz położną:
Numer wyboru w roku bieżącym
Po raz pierwszy
Po raz drugi
Po raz kolejny
W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:
inna okoliczność
Powód zmiany deklaracji:
zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
Inny powód:
Zapisz